Вазоспазм по каротидному бассейну

а) Терминология:
• Обратимый стеноз внутричерепных артерий
• Вызван воздействием продуктов распада крови:
о Сокращение гладких мышечных клеток сосудов
о Гистологические изменения стенки сосуда

б) Визуализация вазоспазма в головном мозге:
• Общие характеристики (КТ-/МР-ангиография/ЦСА):
о Как правило, возникает в течение 4-14 дней после субарахноидального кровоизлияния (САК)
о Равномерный стеноз артерии на относительно большом протяжении
о Визуализируется, как неравномерность просвета артерии/его неровность
о Несколько артерий, обычно вовлекаются артерии, относящиеся к более чем одному бассейну
• КТ перфузия:
о ↑ времени до пика (time to peak, UP), t среднего времени циркуляции (mean transit time, MTT)
о ↓ скорости мозгового кровотока (cerebral blood flow, CBF) в областях гипоперфузии
• Транскраниальная допплерография (ТКД):
о ↑ средней скорости кровотока
о Вследствие ↓ площади поперечного сечения артериального просвета

(а) Макропрепарат головного мозга пациента, умершего через несколько дней после развития субарахноидального кровоизлияния (САК) вследствие разрыва аневризмы: определяется выраженный вазоспазм основного ствола СМА.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 43 лет, поступившего в приемное отделение с развитием «самой сильной в жизни головной боли» в области базальных цистерн, особенно левой сильвиевой борозды, определяется диффузное субарахноидальное кровоизлияние. (а) КТ-ангиография: у этого же пациента определяется аневризма дольчатого строения в области бифуркации левой ВСА.
(б) Через четыре дня после экстренного клипирования аневризмы у пациента развилось угнетение сознания и мышечная слабость правой половины тела.
ЦСА левой внутренней сонной артерии, передняя проекция: определяется масс-эффект, вазоспазм, визуализируемый как сужение проксимальных отделов ПМА и СМА. На инфузионное введение верапамила у пациента отмечался хороший ответ.

в) Дифференциальная диагностика:
• Не связанные с САК причины вазоспазма:
о Менингит
о Острая гипертоническая энцефалопатия (СЗОЭ)
о Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ) о Мигрень
• Васкулит
• Атеросклероз

г) Клиническая картина вазоспазма в головном мозге:
• Отсроченный ишемический неврологический дефицит (ОИНД):
о Типично развитие в течение одной недели после САК
• Лечение:
о Терапия «три Г»
о Эндоваскулярное вмешательство (химическая или баллонная ангиопластика)

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.3.2019

Источник

Вазоспазм по каротидному бассейну

— Обеспечивает информацией пациентов, побывавших у меня на приёме.

— Служит «рабочим конспектом» мне и коллегам — раздел для врачей заполнен материалами по вопросам неврологии, которые ранее вызывали у меня затруднения и требовали детальной проработки.

— Распространяет современные представления о диагностике и лечении неврологических заболеваний.

— Служит инструментом связи со мной.

Как попасть ко мне на приём?

Уважаемые пациенты, если у вас есть мой номер телефона, пожалуйста, не звоните мне, чтобы записаться на приём. Я не всегда владею информацией о наличии свободных мест, а разговоры по телефону отвлекают меня от работы.

Позвоните администратору или запишитесь онлайн.

Если Ваш вопрос решается только лично, предпочтительные способы связи со мной — текстовое сообщение (CMC, WhatsApp, Viber) или электронная почта.

8 (495) 523-01-12

8 (495) 523 03 15

Балашихинский диагностический центр

Основное место работы.

Наиболее удобное для меня и пациента место приёма.

На территории центра проводится компьютерная томография, все виды лабораторных и ультразвуковых исследований.

Возможность провести обследование и получить консультацию специалиста, позволяет нам конкурировать даже со столичными сетевыми клиниками.

Режим работы

ВТ-СР 10:00-15:00, ЧТ 14:00-17:00, ПТ, СБ 09:00-15.00

8-800-550-50-30

запись на портале госуслуг

Поликлиника №4 | г.Балашиха

Городская поликлиника № 4, «Балашихинская центральная районная больница»

В очереди не стоит добиваться соблюдения ваших представлений о справедливости. Помните, я действую в ваших интересах.

Пациенты поликлиники могут получить бесплатное обследование, консультации специалистов областных учреждений, направления на госпитализацию.

Режим работы

ПН-СР, ПТ 16:00-20.00, строго по предварительной записи

Самые популярные материалы сайта

Электронная почта: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Для отправки крупных файлов на электронную почту пользуйтесь облачными хранилищами: DropBox, GoogleDrive, Яндекс.Диск, Облако.Mail.ru.

Загрузите на «облако» архив, скопируйте ссылку на него и вставьте в текст письма.

Напишите мне, что отправили файлы — я скачаю и посмотрю их.

Иногда, письма с незнакомых адресов попадают в «Спам».
Если я не отвечаю более 2-х суток — свяжитесь со мной другим способом.

Для того, чтобы отправить мне диск с исследованием, упакуйте его содержимое (можно только папку DICOM или файлы с расширением *.dcm) в архив (*.zip или *.rar), архив прикрепите к письму.

Источник

Вазоспазм по каротидному бассейну

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Вазоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)
2. Определение:
• Воздействие продуктов распада крови → обратимый стеноз внутричерепных артерий:
о Сокращение гладких мышечных клеток сосудов
о Гистологические изменения стенки сосуда

1. Общие характеристики вазоспазма сосудов головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Сегментарный стеноз (КТ-/МР-ангиография/ЦСА):
— Как правило, возникает в течение 4-14 дней после САК
• Локализация:
о Любые интрадуральные (субарахноидальные) артерии
о Наиболее выраженный вазоспазм обычно отмечается в области разрыва аневризмы (максимальная выраженность САК)

2. Рекомендации по визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• Лучший инструмент визуализации:
о ЦСА является золотым стандартом (100% чувствительный, но неспецифичный метод):
— Может применяться при внутриартериальной (ВА) терапии
о ТКД полезна в качестве прикроватного мониторинга/инструмента скрининга
• Советы по протоколу исследования:
о Типично мультитерриториальное сосудистое вовлечение
о Исследуйте обе сонные артерии, доминантную позвоночную артерию

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента после резекции менингиомы гребня клиновидной кости, осложненной выраженным интраоперативным кровоизлиянием, в правой сильвиевой щели и переднем отделе межполушарной борозды определяется САК.
(б) Бесконтрастная КТ, проведенная через 10 дней, когда у пациента развился гемипарез, аксиальный срез: в области правой лобной доли определяется участок пониженной КТ -плотности, соответствующий участку инфаркта мозговой ткани. Кроме того, определяется нечеткость границ между смежными с участком инфаркта белым веществом и глубоким серым, а также корой.

3. КТ при визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Возможна визуализация остаточного САК
о В ином случае-отсутствие изменений (в случаях, кроме ишемии/инфаркта)
о Гиподенсная зона в бассейне кровоснабжения вовлеченного сосуда может являться предвестником ишемии/инфаркта
о Дифференциация от ретракционного отека:
— В области, смежной с хирургической клипсой
— Не ограничивается областью бассейна артериального кровоснабжения
• КТ-ангиография:
о Инструмент скрининга для выявления вовлечения в процесс крупных сосудов
— Виллизиев круг, М1 сегмент СМА, основная артерия
о Повышение КТ-плотности/стеноз артерий
— Как правило, мульти-территориальный, но асимметричный
о Нечувствителен для более мелких судов (например, М2 сегмент
СМА, дистальные отделы)
• Перфузионная КТ (пКТ)
о Гипоперфузия:
— ↑ времени до пика (ТТР), ↑ среднего времени циркуляции (МП)
— ↓ скорости мозгового кровотока (CBF)
— Сохранение объема мозгового кровотока (cerebral blood volume, CBV) может указывать на адекватность коллатерального кровотока
о При пКТ, ограниченной двумя срезами, возможно пропустить дистальный вазоспазм:
— Рекомендуется пКТ всего головного мозга

4. МРТ при визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• ДВИ:
о Наиболее чувствительный метод для выявления осложнений вазоспазма:
— При переходе ишемии в инфаркт
• МР-ангиография:
о Обычно не используется для скрининга
о У пациентов в отделении интенсивной терапии при САК наиболее доступно проведение КТ
о Стеноз сосудов → потеря сигнала при МР-ангиографии в режиме ТОР
— Зависит от степени выраженности вазоспазма

5. УЗИ при визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• Транскраниальная допплерография (ТКД):
о Закон Пуазейля: ↑ средней скорости кровотока происходит при ↓ площади поперечного сечения артериального просвета вследствие вазоспазма/стеноза
о Для исследования артерий большего калибра, расположенных у основания мозга используется низкочастотный преобразователь
о Транстемпоральное окно отсутствует у 10% пациентов
о Точность > 80% для обнаружения вазоспазма при:
— Средней скорости кровотока в СМА > 120 см/с, основной артерии > 70 см/с
— Отношение Lindegaard (средняя скорость кровотока в СМА к скорости в экстракраниальном отделе ВСА) > 3
о Чувствительность — 60% (оператор-зависима)
о Специфичность > 95% (у больных с известным САК)
о Тенденция к повышению при оценке средних скоростей кровотока может быть более показательным признаком вазоспазма, чем абсолютные значения

6. Ангиография при визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• Неравномерность/неровность просвета артерии
• Равномерный стеноз артерии на относительно большом протяжении:
о Несколько артерий, обычно вовлекаются артерии, относящиеся к > одному бассейну

(а) Времяпролетная МР-ангиография, проекция максимальной интенсивности: у этого же пациента определяется отсутствие сигнала от М1 сегмента правой СМА. Отмечается понижение сигнала от сосудов М2 сегмента той же артерии по сравнению елевой СМА, что предполагает редукцию кровотока.
(б) MPT, DTI, аксиальный срез: в области правой лобной доли определяется крупная зона ишемии/инфаркта. Совокупность визуализированных признаков в сочетании с отложенным клиническим ухудшением через 10 дней после документированного САК позволяет считать вазоспазм наиболее вероятной причиной того состояния. (а) ЦСА правой ВСА (передняя проекция) подтверждает наличие выраженного вазоспазма со стороны M1 и М2 сегментов правой СМА, А2 сегмента правой ПМА, а также терминальных отделов правой ВСА.
(б) ЦСА правой ВСА после инфузии 25 мг верапамила: определяется значительное увеличение калибра всех спазмированных отделов артерий. В последующие дни пациенту было проведено лечение, включающее дополнительное в/а введение верапамила. Рецидив вазоспазма после химической ангиопластики ожидаем, что отличает данный метод от более надежной баллонной ангиопластики.

в) Дифференциальная диагностика:
1. Менингит:
• Контрастирование борозд/цистерн
2. Острая гипертоническая энцефалопатия (СЗОЭ):
• Задняя > передняя циркуляция
3. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ), мигрень:
• Переходящий характер, могут выглядеть идентично вазоспазму
4. Васкулит:
• Может выглядеть идентично вазоспазму, СОЦВ; стеноз, как правило, короткой протяженности/сосудытипа нити бусин при васкулите
• Типично отсутствие САК при бесконтрастной КТ (вторичный по отношению к васкулиту САК наблюдается редко)
о При бесконтрастной КТ подострое САК может быть изо-/гиподенсным; анализ СМЖ может помочь в выявлении продуктов распада крови
• Воспалительные маркеры в сыворотке, СМЖ часто повышены
5. Атеросклероз:
• Обычно пациенты пожилого возраста
• Стеноз артерий на коротком > большом протяжении
• Часто поражаются кавернозные/экстракраниальные отделы ВСА, позвоночных артерий

1. Общие характеристики вазоспазма сосудов головного мозга:
• Этиология:
о САК-ассоциированный вазоспазм чаще всего развивается при разрыве аневризмы:
— Другие причины САК (например, травма, разрыв АВМ) также могут вызывать вазоспазм
— При диффузном неаневризматическом САК возможно потенциальное развитие вазоспазма, схожего с таковым при аСАК, но 1 мм
о 4: внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)

3. Микроскопия:
• Длительное воздействие продуктов распада крови на стенки сосуда → утолщение медии, интимальный отек, субинтимальная клеточная пролиферация миоцитов и фибробластов

д) Клиническая картина:

1. Проявления вазоспазма сосудов головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У большинства пациентов с вазоспазмом течение бессимптомное
о Вазоспазм является важной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с САК
о Отсроченный ишемический неврологическийдефицит(ОИНД): типично развитие в течение одной недели после САК
о Очаговый неврологический дефицит(ы): моторные функции, речь, зрение
• Другие признаки/симптомы:
о Измененное психическое состояние, ↓ уровня сознания

2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст; чаще встречается у молодых пациентов
• Эпидемиология:
о В США САК отмечается у 30000 человек в год
о У 70% пациентов после аневризматического САК развивается вазоспазм в некоторой степени, выявляемый при ЦСА; только 30% из них являются симптоматическими

3. Течение и прогноз:
• Динамические изменения характера САК-ассоциированного вазоспазма:
о 3-4-й день: начало развития вазоспазма
о 7-10-й день: пик вазоспазма о 14-21-й день: разрешение вазоспазма
• Острейший вазоспазм встречается у 10% больных (начало

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.3.2019

Источник