Пневмония после бассейна у ребенка

Советы по реабилитации после перенесенной вирусной пневмонии

До распространения коронавирусной инфекции многие инфекционисты, особенно те, которые обучались в нулевые годы в г.Казани у профессора В.Х. Фазылова были убеждены, что никакой вирусной пневмонии не существует и любая пневмония при том же гриппе – это лишь присоединение бактериальной инфекции к вирусной, как следствие, развитие воспаления легких – пневмонии.

Тем не менее, с появления птичьего гриппа, свиного гриппа для многих практикующих врачей стало ясно, что вирусная пневмония существует и для нее характерно множественное (полисегментарное) поражение обеих легких. Именно эта особенность отличает вирусные пневмонии от бактериальных, так как последние всегда ограничиваются иммунной системой в рамках одной доли легкого, нескольких долей легкого, либо всего легкого, но одномоментного поражения различных участков обоих легких при бактериальных пневмониях никогда не бывает.

Сомнения о существовании вирусной пневмонии улетучились после распространения COVID-2019 («чумки» — так мы ее называем в нашей клинике). Последствия вирусной пневмонии для всех разные. У одних нет остаточных явлений, у других они незначительные, а у части имеется одышка как при физической нагрузке, так и в покое. «Чумка» отличается от других вирусных пневмоний, так как большинство пациентов не ощущает одышки, хотя при этом отмечается снижение уровня сатурации (насыщения крови кислородом). Оценить сатурацию можно с помощью пульсоксиметра, который продается в любом магазине, где есть товары для реабилитации. Даже после перенесенного заболевания, многие пациенты ходят с сатурацией 88-90% и считают, что они вернулись к обычному образу жизни. При этом только их окружающие между собой переглядываются, так как понимают, что с «головой у коллеги» после болезни точно что-то случилось. При этом с ней ничего не случилось, измененное мышление – это результат кислородного голодания мозга человека. Поэтому после вирусной пневмонии необходимо проходить реабилитацию, на которой мы и предлагаем остановиться.

Минимальное обследование, которое необходимо после излечения от вирусной пневмонии

Если после перенесенной пневмонии вы отмечаете одышку, фиксируете низкую сатурацию пульсоксиметром, то вам необходимо пройти обследование, которое позволит уточнить причины подобного состояния. Данное обследование включает:

1. КТ органов грудной клетки, либо Ro органов грудной клетки.
2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
3. ФВД (спирометрия).
4. ЭхоКС.

Данные четыре метода обследования позволят вам или вашему врачу установить причину одышки, либо низкого насыщения крови кислородом.

Какова реабилитация, если после вирусной пневмонии развился фиброз легкого (пневмосклероз)?

Фиброз легкого (пневмосклероз) является необратимым изменением и его можно сравнить с послеоперационным рубцом, который остается после любого кожного разреза. Неправильное лечение, неадекватная реакция иммунной системы конкретного человека приводит к развитию фиброза легкого. В некоторых случаях данный фиброз постоянно прогрессирует даже после уже давно вылеченной вирусной пневмонии – это так ваш иммунитет сам уничтожает легочную ткань, так как он начал считать ее чужеродной во время борьбы с вирусной инфекцией.

Если фиброз прогрессирует, то лечение необходимо проводить у пульмонологов. Они выставят диагноз «идиопатический фиброз легкого» и начнут лечить вас путем подавления вашего иммунитета, к примеру, тем же преднизолоном. При этом всем молодым лицам в возрастной группе до 40 лет сразу рекомендуется записаться на трансплантацию легких. В нашей стране ее осуществляют в институте им. Склифософского г. Москве. Там активно вопросами трансплантацией легких занимается д.м.н. Е.А. Тарабрин. Трансплантация легких для наших граждан бесплатна, единственное, необходимо выждать очередь и дождаться подходящих «легких» от донора. В ЕС трансплантацию легких можно осуществить на платной основе за сумму в районе ста тысяч евро.

Если фиброз легких не прогрессирует на протяжении полугода, то ничего опасаться не следует и никакой трансплантации вам не надо – вам просто необходимо проходить реабилитацию. Для этого необходимо приобрести или взять аренду концентратор кислорода, чтоб в домашних условиях обеспечивать жизненно необходимым газом. Имеет смысл обзавестись инвалидной коляской с кислородной подушкой, чтоб получить возможность передвигаться на более-менее значительные расстояния без посторонней поддержки. Все это можно найти в магазинах с товарами для здоровья, таких как «Стар и Млад» в г. Москве https://www.starmlad.ru.

Обеспечивая свой организм кислородом, уменьшая количество приступов одышки вы защитите свое сердце от перегрузки его правых отделов (правого предсердия, правого желудочка), которое отвечает за «перегонку крови через легкие (малый круг кровообращения)». Постепенно оставшиеся здоровые участки легких расширятся, в них увеличится кровоток, и они попросту оттеснят участки фиброза, и вы сами отметите постепенное значительное улучшение самочувствия и увеличение способности переносить физические нагрузки. Если без отмеченной выше поддержки и защиты сердца вы будете себя мучить «тренировками» — вы рискуете получить, если не инфаркт миокарда, то увеличение размеров правых отделов сердца (гипертрофию) с последующей одышкой уже не из-за проблем легких, а из-за того что сердце плохо перекачивает кровь через сами легкие.

Какие лекарства необходимы для реабилитации после вирусной пневмонии?

Если вы до заболевания не страдали приступами бронхиальной астмы, либо ХОБЛ – никаких лекарств вам не будет нужно. Все что вам будет необходимо для реабилитации после возникшего пневмосклероза – это:

• концентратор кислорода (для обеспечения себя кислородом дома),
• инвалидная коляска (для передвижения на значительные расстояния),
• кислородная подушка (для обеспечения себя кислородом вдали от концентратора кислорода).

Также, я рекомендую рассмотреть возможность приема снижающих свертываемость крови средств (к примеру, того же аспирина) и ношение компрессионных чулков – они позволят минимизировать риск тромбозов из-за снижения вашей физической активности на период реабилитации.

Резюме

После возникшего фиброза легких и пневмосклероза у вас не должно быть никакой паники. Пройдет две недели, пройдет месяц, а затем полгода и именно через полгода вы сможете оценить то, насколько вы восстановили свои легкие после перенесенной вирусной пневмонии.

Видео применение кислорода при заболеваниях легких (кислородотерапия), к.м.н., В.А. Штабницкий, 2020 год

— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»

Автор: Искандер Милевски. Дата обновления: 10.12.2020

Источник

Можно ли заниматься спортом после пневмонии?

Отказ от ответсвенности

Обращаем ваше внимание, что вся информация, размещённая на сайте Prowellness предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является персональной программой, прямой рекомендацией к действию или врачебными советами. Не используйте данные материалы для диагностики, лечения или проведения любых медицинских манипуляций. Перед применением любой методики или употреблением любого продукта проконсультируйтесь с врачом. Данный сайт не является специализированным медицинским порталом и не заменяет профессиональной консультации специалиста. Владелец Сайта не несет никакой ответственности ни перед какой стороной, понесший косвенный или прямой ущерб в результате неправильного использования материалов, размещенных на данном ресурсе.

Пневмония – это серьезное воспалительное заболевание, которое требует восстановления и длительной реабилитации. Восстановление проходит дома под наблюдением лечащего врача. Не все пациенты способны приступить к профессиональной деятельности и далеко не все после выписки из больницы чувствуют себя выздоровевшими.

Общие рекомендации по восстановлению

В первую очередь после перенесенной пневмонии необходимо восстановить иммунитет. Поэтому в реабилитационный период взрослым следует соблюдать следующие рекомендации:

• щадящий режим работы и физических нагрузок;
• полноценное питание с белками и витаминами;
• регулярное проветривание помещения;
• влажная уборка;
• процедуры физиотерапии, которые назначит доктор;
• мытье исключительно под душем, запрет на принятие горячих ванн, т.к. горячие ванны ― это нагрузка на сердце;
• отказ от вредных привычек;
• избегание переохлаждения.

Поддержать организм в борьбе с пневмонией Вам может помочь Фиточай из диких трав № 4 (Легкое дыхание) — Baikal Tea Collection. В составе чая — ромашка, липа и душица, которые оказывают смягчающее и противовоспалительное действие, а также кусочки яблока, обогащающие чай витаминами и оттеняющие вкус фруктовыми нотками.

Ну и если мы говорим о сильном иммунитете, то конечно нельзя не вспомнить легендарный комплекс с 30-летней историей от Siberian Wellness — Новомин. Повышенное содержание витаминов A, E и C может оказать организму поддержку иммунитета и антиоксидантную защиту, что особенно важно в период эпидемий гриппа и простуды.

Не стоит искать советы по восстановлению после пневмонии на специализированных форумах. Для разработки грамотного комплекса реабилитационных мер необходимо обратиться к лечащему врачу за консультацией.

Лечебная гимнастика

Для восстановления после пневмонии отлично подойдут дыхательные упражнения. Такая лечебная гимнастика используется для укрепления мышц грудной клетки, а также приводит в норму естественную работу легких, их вентиляцию и дренажную функцию.

Необходимо сделать глубокий вдох через нос и выдох ртом, задержав воздух на несколько секунд. Можно припевать мелодию на выдохе. Это упражнение препятствует образованию спазмов в бронхах.

Внимание! Дыхательную гимнастику выполняют в комплексе с физическими упражнениями и физиопроцедурами.

Физическая нагрузка

Реабилитация после пневмонии проводится с умеренным повышением физических нагрузок. Это особенно касается профессиональных спортсменов и тех, кто любит интенсивные тренировки.

Спорт после пневмонии рекомендован только в умеренных количествах. До момента, пока произойдет полное восстановление организма после перенесенной болезни, не стоит подвергать его слишком интенсивным физическим занятиям. Нагрузки рекомендуется повышать постепенно, прислушиваясь к своему организму.

Дополнительно поддержать организм и обеспечить его ежедневную потребность в жизненно важных нутриентах, витаминах, минералах и омега-3 вам поможет Набор 4 Wellness. Хорошо подходит всем, кто ведёт активный образ жизни, ищет дополнительный источник энергии и бодрости, а также поддерживает здоровье и красоту при диетическом рационе.

Внимание! Повышенные физические нагрузки в период восстановления после пневмонии могут привести к возникновению осложнений.

Лечебную гимнастику и первые легкие упражнения можно начинать в период облегчения, когда уже нет температуры. После того как пациент слегка окрепнет, и исчезнет излишняя потливость, можно позволить легкие пробежки.

Для эффективного отхождения экссудата рекомендуется проводить перкуссионный массаж. Полный терапевтический сеанс такого массажа состоит из 10–15 процедур. Можно использовать и другие виды массажа: вакуумный баночный, точечный (Су-джок), сегментарный, перкуссионный, дренажный, вибрационный, медовый, аромамассаж. Общие противопоказания и для массажа, и для лечебной гимнастики: тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность.

Когда можно возвращаться в зал?

Врачи рекомендуют возвращаться к полноценным тренировкам не раньше, чем через 2 недели после выздоровления. Первая тренировка после болезни должна быть максимально щадящей. В первую очередь необходимо разогреться в течение 15 минут, задействовав все группы мышц.

При тренировке после пневмонии не следует делать больше двух подходов. Воду нужно пить небольшими глотками.

Внимание! Чтобы на следующей тренировке сохранялась нормальная работоспособность, первый поход в зал не должен превышать получаса: 15 минут разогрева и 15 минут основной тренировки.

Отказ от ответсвенности

Обращаем ваше внимание, что вся информация, размещённая на сайте Prowellness предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является персональной программой, прямой рекомендацией к действию или врачебными советами. Не используйте данные материалы для диагностики, лечения или проведения любых медицинских манипуляций. Перед применением любой методики или употреблением любого продукта проконсультируйтесь с врачом. Данный сайт не является специализированным медицинским порталом и не заменяет профессиональной консультации специалиста. Владелец Сайта не несет никакой ответственности ни перед какой стороной, понесший косвенный или прямой ущерб в результате неправильного использования материалов, размещенных на данном ресурсе.

Источник

Пневмония у детей: диагностика и лечение

Успехи медицины ощутимы, пожалуй, больше всего в лечении пневмонии у детей— одного из самых частых, серьезных, потенциально угрожающих жизни заболеваний, которое среди причин смерти ушло с первого места далеко в середину и&n

Успехи медицины ощутимы, пожалуй, больше всего в лечении пневмонии у детей— одного из самых частых, серьезных, потенциально угрожающих жизни заболеваний, которое среди причин смерти ушло с первого места далеко в середину и даже в конец списка. Но это не меняет серьезного отношения к пневмонии, поскольку хороший ее прогноз зависит от своевременности диагноза и правильности лечебной тактики.

Прежде всего— что есть пневмония. В России с 1980 г. пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме». Это не значит, что без рентгенограммы нельзя ставить диагноз пневмонии. Однако указанные изменения являются «золотым стандартом», поскольку позволяют дифференцировать пневмонию — преимущественно бактериальное заболевание — от чисто вирусных поражений нижних дыхательных путей (бронхитов и бронхиолитов), что, в частности, доказывается их успешным лечением без антибиотиков.

Диагностика

Для пневмонии типично наличие кашля, нередки и другие признаки острого респираторного заболевания (ОРЗ), а также, в большинство случаев, температура >38°С (исключение— атипичные формы в первые месяцы жизни), без лечения она держится 3 дня и дольше, тогда как при бронхитах обычно температура 9 /л наблюдается в первые дни у половины больных пневмонией, но также и у трети больных с ОРЗ, крупом, острым бронхитом. Так что сам по себе он не говорит о бактериальной инфекции и не требует назначения антибиотиков. Но и число лейкоцитов ниже 10·10 9 /л не исключает пневмонии, оно характерно для пневмоний, вызванных гемофильной палочкой и микоплазмой, а также нередко наблюдается при кокковой пневмонии в первые дни болезни. Цифры лейкоцитоза выше 15·10 9 /л (и/или абсолютное число нейтрофилов ≥10·10 9 /л и/или палочкоядерных форм ≥ 1,5·10 9 /л) делают диагноз пневмонии весьма вероятным. Это же относится и к повышению СОЭ выше 30 мм/ч, более низкие цифры не исключают пневмонию, но они нередки и при бронхитах.

Из дополнительных маркеров бактериальной инфекции в диагностике помогает С-реактивный белок (СРБ), уровни которого >30 мг/л, а также уровни прокальцитонина >2 нг/мл позволяют на 90% исключить вирусную инфекцию. Но низкие уровни этих маркеров могут наблюдаться при пневмониях, чаще атипичных, так что их отрицательная прогностическая ценность в отношении диагноза пневмонии недостаточна.

Классификация

Наиболее важным классификационным признаком пневмонии является место ее возникновения— внебольничные и внутрибольничные пневмонии резко отличаются по этиологии и, следовательно, требуют разных терапевтических подходов. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях его жизни, внутрибольничные— через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Отдельно классифицируют пневмонии новорожденных, к внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка. Различают также пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (ранние— первые 72 ч и поздние) и пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Практически важно различать типичные пневмонии, вызванные кокковой или бактериальной флорой, они выглядят на рентгенограмме как легочные очаги или инфильтраты достаточно гомогенного вида с четкими контурами; клинически это больные с фебрильной лихорадкой, часто токсичные, нередко с локальными необильными хрипами и притуплением перкуторного звука. Атипичные пневмонии, обусловленные микоплазмой, хламидиями и, редко, пневмоцистами, выглядят как негомогенные инфильтраты без четких границ или диссеминированные очаги; их отличает обилие мелкопузырчатых влажных хрипов, крепитации с двух сторон, обычно асимметричные с преобладанием над пневмоническим фокусом. Характерно отсутствие токсикоза, хотя температурная реакция может быть выраженной, как при микоплазмозе, или отсутствовать (у детей 1–6 мес с хламидиозом).

Тяжесть пневмонии обусловливается токсикозом, легочно-сердечной недостаточностью, наличием осложнений (плеврит, инфекционно-токсический шок, очагово-сливная форма чревата легочной деструкцией). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасывается за 2–4 недели, осложненные— за 1–2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Этиология пневмоний

Расшифровывается с большим трудом, поскольку требует выделения возбудителя из в норме стерильных сред; поэтому лечение пневмонии начинают эмпирически исходя из данных о частоте той или иной этиологии в данном возрасте при соответствующей клинической картине (см. ниже). Обнаружение пневмотропной (пневмококки, гемофильная палочка, стрепто- и стафилококки) или кишечной флоры, а также вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист в мокроте не говорит о их роли как возбудителя, т.к. их носительство скорее правило, чем исключение. Нарастание титров антител к пневмотропным возбудителям имеет относительное значение, так как часто наблюдается при любом ОРЗ (поликлональная активация иммунной системы). Более надежно выявление в крови антител класса IgM к микоплазме и Chlamydia trachomatis, в меньшей степени к C. pneumoniae. Приводимые ниже данные о бактериальной этиологии пневмоний у детей разного возраста основаны на исследованиях по выявлению возбудителя или его антигена в пунктатах легкого и плевральной полости, антител к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов.

Новорожденные. Этиологический спектр пневмоний во многом зависит от характера инфицирования (табл. 1). Нередко пневмонии имеют септическое происхождение. Респираторные вирусы могут вызывать инфекцию только верхних дыхательных путей или бронхит, однако она часто осложняется бактериальной пневмонией либо появлением в легких ателектазов и участков вздутия, что также соответствует критериям пневмонии.

Дети 1–6 месяцев. В этом возрасте часто наблюдается два вида пневмоний. Для вызываемых C. trachomatis пневмоний характерно постепенное начало без температуры, кашель стокатто, тахипноэ, мелкопузырчатые хрипы, отсутствие обструкции, лейкоцитоз (часто >30·10 9 /л) и эозинофилия (>5%), на снимках— множество мелких очажков (как при милиарном туберкулезе). В анамнезе— влагалищные выделения у матери и конъюнктивит на первом месяце жизни. Стафилококковые пневмонии вне стационара возникают редко— у детей первых месяцев жизни и иммунодефицитных, чаще имеет место внутрибольничные заболевания, обусловленными штаммами, резистентными к пенициллину, а часто— и к метициллину. При аэрогенном заражении в легких возникают сливные очаги со склонностью к некрозу, при сепсисе— очаг в интерстиции с последующим формированием абсцессов. Характерен лейкоцитоз >25·10 9 /л. Аспирационная пневмония может проявляться как острая, с токсикозом, высокой температурой, одышкой или как малосимптомная с картиной бронхита. Бактериальный процесс обусловлен кишечной флорой, часто полирезистентной (Proteus spp., K.pneumoniae, Р.aeruginosa), а также анаэробами. Ее локализация— правая, реже левая верхняя доля; в фазе обратного развития она имеет вид негомогенной тени, часто с вогнутой нижней границей. Разрешение пневмонии длительное. Диагноз подтверждает выявление дисфагии (наблюдение за кормлением!), рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет выявить рефлюкс и аномалии пищевоа.

Внебольничные пневмонии в первые недели жизни обычно возникают при заражении от старшего ребенка в семье и вызываются кокковой или бактериальной флорой. В этом возрасте обычны пневмонии, обусловленные иммунодефицитом, муковисцидозом, так что всех детей с пневмонией следует обследовать в этом направлени.

В возрасте 6 месяцев— 5 лет основная масса пневмоний типичные, они вызываются пневмококками, 5–10%— гемофильной палочкой типа b; лишь 10–15%— микоплазмой и C.pneumoniae. Пневмококковая пневмония может протекать как неосложненная с умеренным токсикозом, но в этом возрасте она часто сопровождается образованием крупных очагов с последующей деструкцией и образованием внутрилегочных полостей, часто сопровождается плевритом. Типичная крупозная пневмония свойственна подросткам. Пневмония, вызыванная гемофильной палочкой типа b, встречается практически только до 5-летнего возраста, она сопровождается гомогенным инфильтратом с плевритом и деструкцией. Заподозрить ее помогает невысокий лейкоцитоз и СОЭ, геморрагический экссудат. Стрептококковая пневмония, вызванная гемолитическим стрептококком группы А, развивается лимфогенно из очага в зеве— чаще у детей 2–7 лет. Характерен выраженный интерстициальный компонент с очагами в обоих легких (часто с полостями), плевритом. Клиническая картина с бурным началом неотличима от таковой при пневмококковой пневонии.

Дети и подростки 5–17 лет. В этом возрасте пневмококк остается практически единственным возбудителем типичных пневмоний, которые составляют лишь 40–60% всех пневмоний, тогда как остальные пневмонии— атипичные, вызываются микоплазмой и хламидиями. M. pneumoniae вызывает до 45% всех пневмоний у подростков. Характерны: кашель, масса мелкопузырчатых хрипов, чаще асимметричных, покраснение конъюнктив при скудных катаральных симптомах, негомогенный инфильтрат, нормальное число лейкоцитов и несильно повышенная СОЭ; температура выше 39°С обычно сочетается с нетяжелым состоянием, что часто ведет к позднему (на 9–12-й день) обращению. C.pneumoniае в этом возрасте вызывает 15–25% пневмоний, иногда она сочетается с фарингитом и шейным лимфаденитом; характерны лихорадка, развитие бронхоспазма. Изменения крови не характерны. Без лечения течет длительно. Диагностические критерии не разработаны, в пользу этой этиологии говорят антитела класса IgM (микро-ИФА) в титре 1:8 и выше, IgG— 1:512 и выше или 4-кратное нарастание их титра.

Осложнения пневмоний. Пневмококки ряда серотипов, стафилококки, H.influenzae типа b, БГСА, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрации вызывают синпневмонический гнойный плеврит и рано нагнаивающиеся инфильтраты с полостями деструкции в легких. Снижение иммунного ответа (первичный иммунодефицит, недоношенность, тяжелая гипотрофия) или эффективности очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, аспирация пищи и др.) утяжеляют процесс. До опорожнения гнойника нагноение сопровождается стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом, оно часто сочетается с серозно-фибринозным метапневмоническим плевритом, имеющим иммунопатологическую природу; для него характерны 5–7-дневная лихорадка, повышение СОЭ на 2-й неделе болезни.

Дыхательная недостаточность характерна для диссеминированных процессов (пневмоцистоз, хламидиоз у детей 0–6 мес). Токсические осложнения (нарушения со стороны ЦНС, сердца, микроциркуляции, кислотно-щелочного состояния, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)) зависят от тяжести процесса и адекватности терапии. Их следует отличать от компенсаторных сдвигов (гиперкоагуляция, олигурия, снижение объема циркулирующей крови менее чем на 25%, уровня гемоглобина и сывороточного железа, компенсированный ацидоз), коррекция которых нецелесообразна и может быть опасной.

Тактика назначения антибактериальных препаратов при пневмонии должна учитывать вероятную этиологию болезни. Хотя утверждения ряда авторов о невозможности точного определения этологии пневмонии по клинико-рентгенологическим данным справедливы, тем не менее, у постели больного педиатр в большинстве случаев может очертить круг вероятных возбудителей (по крайней мере, «типичных» и «атипичных») и назначить препарат соответствующего спектра. Эффективность препарата оценивается по снижению температуры ниже 38°С через 24–36 часов лечения (при осложненных формах— через 2–3 дня при улучшении состояния и местного статуса).

Новорожденные (табл. 2). Для эмпирического лечения пневмоний, возникших в первые 3 дня после родов (в т. ч на ИВЛ) используют ампициллин (или амоксициллин/клавуланат) в комбинации с аминогликозидом или цефалоспорином III поколения. Возникшие в более поздние сроки нозокомиальные пневмонии требуют введения в комбинации с цефалоспоринами аминогликозидов, ванкомицина, а при высеве псевдомонад— цефтазидима, цефоперазона или имипенема/циластатина.

Дети 1–6 месяцев жизни. Препараты выбора при атипичных пневмониях (чаще всего хламидийной)— макролиды. Азитромицин эффективен как в дозе 10 мг/кг/сут курсом 5 дней, так и в виде 1 дозы 30 мг/кг. С учетом опасности пилоростеноза у детей 0–2 месяцев при использовании эритромицина и азитромицина обосновано применение 16-членных макролидов (мидекамицин 50 мг/кг/сут, джозамицин 30–50 мг/кг/сут, спирамицин 150 000 МЕ/кг/сут) с менее выраженным прокинетическим действием; длительность курса— 7–10 дней. Поскольку сходная клиническая картина у пневмоцистоза, при неэффективности макролидов уместно ввести ко-тримоксазол (10–15 мг/кг/сут по триметоприму). При типичных пневмониях удобна стартовая терапия в/в амоксициллином/клавуланатом (90 мг/кг/сут), в/в или в/м цефуроксимом (50 мг/кг/сут), цефотаксимом (100 мг/кг/сут) или цефтриаксоном (80 мг/кг/сут) для подавления как вероятной грамотрицательной флоры, так и пневмококков.

Дети старше 6 мес (табл. 3). При тяжелой, в т.ч. осложненной, пневмонии антибиотик вводят парентерально и срочно госпитализируют больного; используют, в основном, бета-лактамные препараты, при наступлении эффекта их заменяют на оральные. О тяжести говорит наличие у больного хотя бы одного из следующих симптомов, независимо от уровня температуры:

При неосложненной внебольничной пневмонии— в отсутствие указанных выше признаков тяжести— и при сомнении в диагнозе у нетяжелых больных начало терапии можно отложить до рентгенологического подтверждения. Используют оральные препараты, их выбор определяется характером пневмонии. При признаках типичной пневмонии назначают бета-лактамные препараты, при атипичной— макролиды. В сомнительных случаях оценивают эффект лечения через 24–36 часов и, при необходимости, меняют препарат либо, при невозможности оценки, назначают 2 препарата разных групп сразу. Достижение эффекта от назначения макролидов не обязательно указывает на атипичный характер пневмонии, поскольку они действуют (хотя и не во всех случаях) на пневмококки. Длительность лечения неосложненных форм— 5–7 дней (2–3 дня после падения температуры). При пневмоцистозе (частом у ВИЧ-инфицированных) используют ко-тримоксазол в дозе 20 мг/кг/сут (расчет по триметоприму).

Из препаратов для приема внутрь на сегодняшний день особый интерес представляют антибиотики, выпускающиеся в лекарственной форме Солютаб— так называемые диспергируемые таблетки. К ним относят Флемоксин (амоксициллин), Флемоклав (амоксициллин/клавуланат), Вильпрафен (джозамицин) и Юнидокс (доксициклин). Антибиотики в форме Солютаб позволяют выбрать удобный для каждого пациента способ приема (их можно принимать целиком, либо растворять в воде), обеспечивают наиболее высокую биодоступность среди аналогов, выпускающихся в твердой лекарственной форме, они гораздо проще суспензий в приготовлении и хранении. Применение амоксициллина/клавуланата в форме Солютаб позволяет значительно сократить частоту диареи, характерной для данной группы антибиотиков.

При выборе препарата для лечения внутрибольничных пневмоний (табл. 4) следует учитывать предыдущую терапию; оптимально лечение по бактериологическим данным. Фторхинолоны используют у лиц >18 лет, у детей— только по жизненным показаниям. При анаэробных процессах используют амоксициллин/клавуланат, метронидазол, при грибковых— флуконазол.

Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; появление аппетита— признак улучшения. Витамины вводят при неправильном питании до болезни.

Соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), оральная гидратация обязательны. Внутривенное введение жидкости в большинстве случаев не показано, при необходимости введения в вену препаратов общий объем жидкости не должен превышать 20–30 мл/кг/сут; инфузии кристаллоидов более 50–80 мл/кг/сут чреваты развитием отека легких 2 типа.

У больных с массивным инфильтратом, гнойным плевритом (цитоз >5 000), гиперлейкоцитозом оправдано введение антипротеаз (Контрикал, Гордокс) для профилактики деструкции— но только в первые 2–3 дня болезни В случае развития ДВС-синдрома (обычно в сочетании с нарушением микроциркуляции— мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре) показано назначение гепарина в/в или п/к (200–400 ЕД/кг/сут в 4 приема), Реополиглюкина— 15–20 мл/кг/сутки, бикарбоната, стероидов. Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств (Адреналин, Мезатон), стероидов, борьбы с ДВС-синдромом. Эффективен плазмоферез. Внутрилегочные полости после опорожнения обычно закрываются, к дренированию напряженных полостей по Мональди либо окклюзии приводящего бронха в настоящее время приходится прибегать редко.

Лечение дисфагий у грудных детей с аспирационной пневмонией предусматривает подбор позиции кормления, густоты пищи, отверстия соски. При неуспехе этих мер— кормление через зонд или гастростому, устранение гастроэзофагального рефлюкса. Антибиотики назначают в остром периоде (защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения с аминогликозидами), вне обострения, даже при обилии мокроты и хрипов, их не вводят. Гиперсекрецию слизи снижают противогистаминными препаратами курсами до 2 недель.

Синпневмонический плеврит специальных назначений не требует, внутриплевральное введение антибиотиков нецелесообразно, дренирования требует сдавление легкого (редко) и быстрое накопление экссудата после 1–2 повторных пункций (неэффективность антибиотика). Метапневмонический плеврит усиления антибактериальной терапии не требует, при сохранении температурных волн— нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак), стероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут) 2–5 дней. Дренирование не показано, рассасыванию фибрина способствует лечебная физкультура.

Многочисленные рекомендации по так называемой патогенетической терапии пневмонии— иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», «стимулирующих», «общеукрепляющих» средств не основаны на доказательствах и не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лечение и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправдано при гипопротеинемии, эритроцитарной массы— при падении уровня гемоглобина

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор

Источник