Реоэнцефалография
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Реоэнцефалография (РЭГ) основана на измерении связанных с пульсовой волной изменений полного электрического сопротивления (импеданса) головы при пропускании через электроды слабого электрического тока высокой частоты. Поскольку это сопротивление в значительной мере зависит от кровенаполнения тканей, один из синонимов метода РЭГ — «импедансная электроплетизмография» (хотя оно чаще применяется для методов измерения более медленных колебаний импеданса — порядка десятков секунд или минут).
Период волны РЭГ зависит от ЧСС, тогда как её амплитудные параметры преимущественно (на 90%) обусловлены изменениями интракраниального кровенаполнения и отражают состояние внутримозговых сосудов (особенно в бассейне внутренней сонной артерии).
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Цель проведения реоэнцефалографии
Цель РЭГ — выявление нарушений кровоснабжения головного мозга (особенно кровотока в бассейнах крупных и средних мозговых сосудов), а также внутричерепной гипертензии для исключения или оценки вклада «сосудистого» фактора в психопатологическую и неврологическую симптоматику.
Как проводится реоэнцефалография?
На кожу головы накладывают 2-6 электродов, закреплённых с помощью резиновых тяжей, полос или клеющими составами. Для профилактики поляризации электроды покрывают специальным неполяризующимся покрытием (Ag-AgCl) и используют слабый (1-10 мА) переменный ток с частотой 30-150 кГц. Электроды помещают на лобную, затылочную область и на сосцевидный отросток с каждой стороны.
Лобно-мастоидальные отведения отражают кровенаполнение преимущественно в бассейне средней мозговой артерии, а мастоидо-затылочные — в интракраниальном отделе бассейна позвоночной артерии.
Регистрация реоэнцефалограммы
Устройство для регистрации РЭГ (реограф) включает генератор тока высокой частоты, измерительный мост, усилитель, детектор и записывающее устройство. В современных приборах используют мультиплексорный усилитель для унификации усиления по нескольким каналам и компьютер для автоматических расчётов количественных параметров и наглядной визуализации результатов (в том числе в виде схематических карт кровенаполнения).
Интерпретация результатов
Нормальная реоэнцефалограмма
Реограмма по форме напоминает пульсограмму. В единичной волне РЭГ выделяют начало, вершину (систолическую волну) и конец. Участок кривой от начала до вершины называют восходящей (анакротической) частью, участок от вершины до конца волны — нисходящей (катакротической) частью. В норме восходящая часть — короче и круче, а нисходящая часть — длиннее и более пологая. На нисходящей части, как правило, выявляют одну дополнительную волну (дикротический зубец), состоящую из впадины и вершины. Этот комплекс называют диастолической волной.
Реоэнцефалограмма при патологии
Поскольку конфигурация компонентов волны РЭГ в значительной степени обусловлена отражением пульсовой волны от точек ветвления артерий, а также эластичностью и тонусом сосудистой стенки, по изменению формы РЭГ можно судить о тех или иных нарушениях мозгового кровотока.
При повышении тонуса сосудов снижается амплитуда и уплощается вершина систолической волны, дополнительная (диастолическая) волна смещается к вершине, а выраженность впадины уменьшается. При понижении сосудистого тонуса, напротив, происходит увеличение амплитуды и заострение систолической волны, усиление выраженности дополнительной волны и её смещение к концу волны РЭГ.
При затруднении венозного оттока кривая РЭГ уплощается, становится куполообразной, а при венозной гипотонии перед началом систолической волны появляется небольшая пресистолическая волна.
Программное обеспечение современных компьютерных реографов позволяет автоматически измерять перечисленные амплитудно-временные параметры волны РЭГ, а также рассчитать ряд специальных индексов, описывающих отношения между ними, которые более информативны для оценки тонуса и сопротивления крупных, средних и мелких артерий и вен, чем абсолютные значения параметров РЭГ.
Источник
Применение реоэнцефалографии для оценки мозгового кровообращения
Реография является неинвазивным методом исследования системного и регионарного кровообращения, который основан на регистрации изменений сопротивления (импеданса) биологического объекта при его сканировании переменным током высокой частоты. Разработка метода РЭГ была начата исследователями Polzer, Schuhrfried [14,15], а термин «реоэнцефалография» (РЭГ), предложен Дженкнером в 1957 г. [11]. В последнее время наблюдается тенденция к вытеснению РЭГ ультразвуковой допплерографией (УЗДГ).
Мы считаем, что игнорирование реографического метода является преждевременным и необоснованным. Прежде всего подвергается сомнению генез реографической кривой, получаемой при проведении РЭГ-исследования [1,3,9]. В качестве доказательства несостоятельности реографического метода его противники традиционно пытаются обосновать экстракраниальный генез РЭГ-кривой.
Однако, еще в 1961 г. Kunert [13] пришел к выводу, что кость не является существенным препятствием для прохождения зондирующего тока, поскольку обладает в основном емкостным сопротивлением. Импеданс обескровленной и неживой кости достигает 4000 Ом·см, но величина импеданса в живом черепе намного меньше — около 200 Ом·см, так как сопротивление костей варьирует в зависимости от количества крови и форменных элементов.
Следовательно, кости черепа, обильно васкуляризированные «чудесной сетью» (rete mirabile) не препятствуют прохождению зондирующего тока в полость черепа и отражению на РЭГ колебаний интракраниального импеданса. Неадекватна также и «модель», использованная В.Б. Семенютиным с соавт. [9] с помещением «высушенного» черепа в стеклянный сосуд с физиологическим раствором, так как в нем нет даже минимальных условий циркуляции, в частности, пульсирующего кровотока, представленного в черепе in vivo.
В некоторых исследованиях неудачно были выбраны биологические модели: так, Friedman [10] на основании данных значительного снижения амплитуды РЭГ у кошек при пережатии наружной сонной артерии пришел к выводу, что РЭГ отражает в основном состояние кровообращения в бассейне наружной сонной артерии (НСА). Однако такая точка зрения является ошибочной, так как не учитывает особенности мозгового кровообращения кошек, у которых внутренняя сонная артерия (ВСА) развита слабо и кровоснабжение мозга в основном осуществляется из НСА через rete mirabile [10].
Оптимальной частотой зондирующего тока при проведении РЭГ-исследования является 80-150 кГц [4] — именно при таких значениях сводится к минимуму эффект поляризации, возникающий на границе электрод-ткань, что дает возможность просканировать биологический объект более глубинно. В реографии существует две схемы исследования: двухэлектродная (биполярная) и четырехэлектродная (тетраполярная).
В биполярном режиме на исследуемый участок накладывается два электрода, каждый из которых является и зондирующим и измерительным. Напротив, в тетраполярной (четырехэлектродной) схеме предусмотрено разделение подачи зондирующего тока и измерения сопротивления исследуемой области с двух пар электродов. Основным преимуществом тетраполярного режима исследования является почти полное исключение влияния сопротивления поверхностных тканей под воспринимаемым электродом на точность измерения, что дает возможность регистрировать РЭГ даже при физической нагрузке [2].
Появление тетраполярной схемы значительно расширило возможности РЭГ за счет применения фокусирующей методики исследования импеданса биологического объекта. Применение такой методики позволяет просканировать биологический объект более глубинно и получить наиболее точную информацию о состоянии церебрального кровотока. При ее использовании предпочтительнее использовать термин «реосканография головного мозга» (РеоСГМ). Термин РеоСГМ несет в себе информацию о том, что данным методом исследуется именно мозговой кровоток путем сканирования мозга током высокой частоты и регистрации импеданса, изменяющегося при прохождении этого тока через исследуемую область мозга.
Для остальных методик целесообразно использовать термин «реоэнцефалография». При проведении РЭГ-исследования производится сканирование двух основных бассейнов: внутренней сонной артерии (FM-отведение) и вертебро-базиллярного бассейна (ОМ-отведение). Это основные отведения. Кроме основных существуют и дополнительные отведения, которые позволяют избирательно судить о состоянии бассейнов передней мозговой артерии (ПМА), средней мозговой артерии (СМА) и задней мозговой артерии (ЗМА), а также о состоянии экстракраниального кровотока в общей сонной артерии (ОСА) и позвоночных артериях (ПА).
В чем заключается преимущество РЭГ перед активно развивающимся методом УЗДГ? При проведении УЗДГ не возникает никаких трудностей во время исследования экстракраниального кровотока. Ультразвук беспрепятственно проникает через мягкие ткани, что дает возможность четкой визуализации сосуда на протяжении. Особенно ценную информацию можно получить при исследовании комплекса интима-медиа, когда удается достаточно четко визуализировать атеросклеротические бляшки. При наличии соответствующей программы удается установить степень редукции просвета сосуда.
Что же касается исследования внутричерепной гемодинамики, то тут возникает ряд методических проблем. Прежде всего, по своей физической природе ультразвук обладает способностью отражаться от поверхности с большой плотностью. Учитывая этот факт и анатомические особенности черепа, были выбраны так называемые «окна визуализации»: височные (для изучения кровотока в ПМА, СМА и ЗМА) и подзатылочная ямка (для исследования вертебро-базиллярного бассейна). Кроме того, при проведении транскраниальной УЗДГ (ТКУЗДГ) может возникнуть еще одна методическая трудность, связанная с утолщением кости в области «окон визуализации», в результате чего возникают существенные трудности при оценке кровотока в исследуемом сосуде.
Таким образом, у импедансного и ультразвукового методов есть один общий барьер — кости черепа. Однако, что касается РЭГ, то как уже было показано, в живом организме кость не является значимым препятствием зондирующему току. Немаловажен и тот факт, что РЭГ является абсолютно безопасным для пациента, так как не возникает механического сотрясения на клеточном и субклеточном уровнях, что может наблюдаться при ТКУЗДГ.
Существует еще один факт, выгодно отличающий РЭГ от ТКУЗДГ, который отмечает Л.Б. Иванов [4]: «Допплерография характеризует кровоток на уровне конкретного участка магистрали исследуемой артерии и ему неведомо, что творится на уровне концевых разветвлений этого сосуда». РЭГ позволяет исследовать весь бассейн того или иного сосуда, включая магистральные артерии и микроциркуляторное русло, а также косвенно судить о состоянии венозной гемодинамики.
Возможности ТКУЗДГ в отношении оценки оттока крови из полости черепа и особенно диагностики внутричерепной гипертензии ограничены. Исходя из всего вышесказанного мы считаем, что «золотым стандартом» среди неинвазивных способов определения кровотока при исследовании экстракраниальных сосудов является УЗДГ. При исследовании интракраниальной гемодинамики определенные преимущества имеет РЭГ. В последнее время взгляды на генез реографической кривой изменились.
Так, в возникновении систолической волны, отражающей артериальный компонет, не возникает никаких сомнений. Однако взгляд на происхождение диастолической волны претерпел существенные изменения. Л.Б. Иванов с соавт. [4] показали, что диастолическая волна есть суммация многочисленных волн отражения, причем чем дистальнее проводится исследование (при реовазографии конечностей), тем меньше амплитуда диастолической волны. При затруднении венозного оттока происходит усиление волн отражения, в результате чего увеличивается амплитуда диастолической волны.
Следовательно, по данным реографического метода можно косвенно судить и о состоянии венозного оттока из исследуемой области. Наиболее достоверную и полную информацию о состоянии кровоснабжения мозга можно получить используя только расчетный метод обработки реограмм. При этом нивелируется субъективизм, присущий визуальному анализу. Расчет показателей начинается с определения объемного пульсового кровенаполнения. Это интегральный показатель, который зависит от функционального состояния сосудов, а также от величины сердечного выброса. Наиболее часто применяемым показателем при определении объемного пульсового кровенаполнения является реографический индекс (РИ), который выражается в условных единицах.
Но, как показал Л.Б. Иванов [4], РИ не является объективным показателем, так как недосчитан на целое звено формулы (недостает калибровочного эталона — 0.1 Ом). Учитывая этот факт, целесообразно отказаться от использования РИ при оценке объемного пульсового кровенаполнения, а применять так называемый амплитудный показатель реограммы (АПР), который выражается в Омах. Однако необходимо отметить, что может возникнуть ряд ошибок при интерпретации как РИ, так и АПР. Например, снижение АПР расценивается как следствие атеросклероза сосудов головного мозга, однако такое утверждение является корректным лишь в том случае, когда АПР снижен в одном-двух бассейнах.
Снижение АПР во всех отведениях можно расценивать как проявление гипокинетического синдрома, который связан с дефицитом сердечного выброса (СВ), поэтому параллельно с РЭГ необходимо производить регистрацию реокардиограммы (РеоКГ). Синхронно регистрируемая РеоКГ позволяет получить более полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы, так как мозговой кровоток несмотря на свою автономность в плане регуляции безусловно находится в определенной зависимости от системного кровообращения. Так, по нашим данным, у всех больных с гипокинетическим типом кровообращения, установленным по РеоКГ, наблюдается снижение АПР во всех отведениях РЭГ.
При отсутствии возможности проведения РеоКГ можно использовать данные эхокардиографии (ЭхоКГ), ориентируясь при этом на величину ударного объема сердца, фракцию выброса и фракционное укорочение. При проведении терапии, улучшающей сократительную способность миокарда наблюдалось увеличение АПР параллельно возрастанию СВ и показателя сократимости миокарда. АПР дает также ценную информацию о состоянии коллатерального кровотока у лиц с установленным стенозом, что позволяет оценить состояние компенсаторных механизмов и качества проводимой терапии.
Метод РЭГ позволяет исследовать состояние сосудистого русла на уровне магистральных сосудов (артерий распределения), мелких артерий и микроциркуляторного русла (артерий сопротивления), что было показано исследованиями Ю.Т. Пушкаря [5,6] и в дальнейшем развито Л.Б. Ивановым [4], который ввел понятия «артерии распределения» и «артерии сопротивления». Кроме того, как говорилось выше, метод РЭГ позволяет косвенно судить о венозной составляющей гемодинамики. Тонус артерий распределения принято определять по продолжительности периода быстрого наполнения (a1).
Однако целесообразнее использовать скоростные показатели, а именно величину скорости периода быстрого наполнения (Vб), которая определяется по дифференциальной реограмме. Данный показатель более точно определяет состояние магистральных сосудов и способен отреагировать в том случае, когда величина a1 находится еще в пределах нормы [4]. Тонус артерий сопротивления классически определяется индексным методом. Для этих целей используется дикротический индекс (ДКИ), который является очень показательным параметром, но находится в большой зависимости от состояния венозного оттока. Кроме того, можно использовать и продолжительность периода медленного наполнения (a2).
Наиболее точно о состоянии артерий сопротивления можно судить по величине скорости периода медленного наполнения (Vм), которая определяется также с помощью дифференциальной реограммы [4]. Характеристика венозного звена традиционно основывается на оценке степени выраженности диастолической волны. Однако существуют и расчетные показатели — диастолический индекс (ДСИ) и более объективный критерий — межамплитудный коэффициент. В последних работах по реографии [4] появились данные о возможности расчета величины внутричерепного давления, которая выражается в мм водного столба. Существенным преимуществом РЭГ является возможность проводить исследование в динамике, осуществляя, в частности, оценку эффективности проводимой терапии, оценивать мозговой кровоток в процессе функциональных проб и моделировании различных видов деятельности.
Таким образом, РЭГ является доступным, информативным и неинвазивным методом объективной оценки состояния различных звеньев мозгового кровообращения и требует дальнейшего изучения и развития в плане использования современных принципов интерпретации получаемых данных. Наиболее перспективно комплексное применение РЭГ и УЗДГ, что позволит повысить эффективность диагностики цереброваскулярных заболеваний.
Источник