Интерактивное пособие
Глава 2
Анатомия, физиология и патофизиология окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты
В этой главе авторы не задавались целью повторять широко известные данные анатомии, физиологии и патофизиологии. Наша задача состояла в том, чтобы дать наиболее полную информацию (с учетом последних научных данных), сделав акцент на некоторые особенности, ранее опускавшиеся в литературе, но важные для лечения именно этой категории больных.
Для понятия информации, изложенной в специальных разделах, необходимо остановиться на некоторых основополагающих классических выкладках.
Для удобства глава разбита на несколько подглав, в которых рассмотрены соответствующие темы:
- Анатомия, физиология и нормальная гемодинамика – дана ангиоархитектоника магистральных артерий головного мозга и физиология кровообращения головного мозга в норме.
- Общие закономерности и гипотезы возникновения нарушений мозгового кровообращения – рассмотрено влияние разнообразных патологических состояний сосудов на мозговую гемодинамику, механизмы развития нарушений мозгового кровообращения и пути компенсации.
- Некоторые аспекты патофизиологии сосудистой и мозговой гемодинамики – рассмотрена локальная гемодинамика при патологических состояниях сосудов – рассмотрено нарушение гемодинамики в зоне разнообразных патологических состояний сосудов.
2.1. Анатомия, физиология и нормальная гемодинамика
Исходя из ряда особенностей принято выделять несколько уровней магистральных артерий головного мозга:
- Интраторакальный уровень: представлен брахиоцефальным стволом (a.anonyma), проксимальной третью левой общей сонной артерии (a.carotis communis) и первой порцией левой подключичной артерии (a.subclavia). Все эти артерии в норме берут свое начало от дуги аорты. Интраторакально брахиоцефальный ствол делится на правые общую сонную и правую подключичную артерии, заканчивается деление уже на экстраторакальном уровне. В итоге происходит формирование четырех основных симметричных парных артерий, посредством которых осуществляется магистральное кровоснабжение головного мозга. Также на этом уровне формируются основные бассейны – правый и левый каротидный и вертебробазилярный ((А – схема, Б – рентгеноанатомия).
1 – дуга аорты, 2 – брахиоцефальный ствол, 3 – правая ПКА, 4 – левая ПКА, 5 – правая ОСА, 6 – левая ОСА, 7 – правая ВСА, 8 – левая ВСА, 9 – правая ПА, 10 – левая ПА, 11- правая НСА, 12 – левая НСА»>рис. 1).
- Сосудисто-нервный пучок расположен в большой межфасциальной щели, которая ограничивается с медиальной стороны трахеей и пищеводом, сзади – предпозвоночной фасцией, спереди и латерально – m.sternocleidomastoideus. По передней поверхности ОСА поверх ее адвентиции идет в косом направлении нижняя ветвь шейной петли (radix inferior ansae cervicalis), образованной передними ветвями I-III шейных нервов. Radix inferior соединяется с radix superior, отходящим от подъязычного нерва, и образует ansae cervicalis (рис. 2). В области дистальной трети ОСА пересекают v.facialis и v.thyreoidea superior, в ряде случаев проходящие единым стволом. ОСА на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на внутреннюю (ВСА) и наружную (НСА) сонные артерии. При этом ВСА первоначально имеет латеральное направление. В области бифуркации, на заднемедиальной поверхности, ближе к устью ВСА располагается рефлексогенная зона, имеющая название «каротидное тельце». В.С. Маят (1968 г.) отмечает, что у детей каротидный синус не выражен и бифуркация ОСА имеет вид правильной развилки. С увеличением возраста каротидный синус увеличивается в размере, уплотняется и отклоняет устье ВСА от линии тока крови (рис. 3). Это играет значительную роль в гемодинамике и локализации образования атеросклеротического поражения. Внутренняя сонная артерия имеет два основных отдела – внечерепной (экстракраниальный) и внутричерепной (интракраниальный). ВСА, отделившись от НСА, вначале расположена латерально, затем, обходя НСА сзади, практически вертикально поднимается до основания черепа. Перед входом в сонный канал она делает изгиб к средней линии. Из особенностей анатомии ВСА следует отметить следующее: к переднебоковой поверхности зоны бифуркации ОСА или устья ВСА прилежит n.hypoglossus, проходящий в переднекосом направлении. Нерв отвечает на чувствительную и двигательную иннервацию соответствующей половины языка, неба. Дистальная часть ВСА спереди прикрыта нижней челюстью, сверху находится череп, сзади прилежит позвоночник и гладкие мышцы спины, а также затылочная часть черепа. С латеральной стороны имеется узкая щель, между сосцевидным отростком височной кости и нижней челюстью. В этом пространстве ВСА прикрывают околоушная железа, шиловидный отросток, лицевой, языкоглоточный, подъязычный нервы, глоточное нервное сплетение, а также ряд глоточных мышц.
- Наружная сонная артерия, отделившись от внутренней, сначала идет медиальнее ее, а затем занимает латеральное положение. Отмечается два типа строения НСА в зависимости от уровня деления на ветви – стволовой и рассыпной. НСА может делиться в интервале 0-5 см от устья. По своим топографическим особенностям ветви наружной сонной артерии объединены в 4 группы (
1 – Наружная сонная артерия; 2 – Внутренняя сонная артерия; 3 – Общая сонная артерия»>рис. 4).
- Передняя группа – верхняя щитовидная артерия, язычная артерия, лицевая артерия.
- Задняя группа – грудиноключичнососковая ветвь, затылочная артерия и задняя ушная артерия.
- Медиальная группа – восходящая глоточная артерия и ее ветви.
- Концевые ветви – челюстная артерия, поверхностная височная артерия.
Особый интерес представляют ветви наружной сонной артерии анастомозирующие с интракраниальными ветвями ВСА и позвоночных артерий создавая разветвленную коллатеральную сеть.
- facialis – достаточно крупная ветвь НСА, которая участвует в формировании глазничного анастомоза (ГА)(через a.angularis – a.dorsalis nasi – a.ophthalmica). Через ГА осуществляется коллатеральное кровообращение из бассейна НСА в бассейн ВСА при поражении последней.
- a.maxilaris – самая крупная ветвь НСА, отдает большое количество ветвей, в том числе и a.meningia media. Последняя снабжает кровью твердую мозговую оболочку и участвует в формировании глазничного анастомоза. Также она, при определенных показаниях, используется в качестве артерии-донора при создании экстра-интракраниального микроанастомоза между бассейном НСА и ветвями средней мозговой артерии.
- a. temporalis superfacialis – является как бы продолжением НСА и кровоснабжает шлем. На уровне скуловой дуги a. temporalis sup. делится на теменную (ramus parietalis) и лобную (ramus frontalis). Ramus parietalis располагается на поверхности шлема и имеет вариабельное деление. Она используется в качестве типичной артерии-донора при создании экстра-интракраниального микроанастомоза между бассейном НСА и ветвями средней мозговой артерии.
- a.occipitalis – достаточно крупная ветвь НСА, которая сразу после отхождения ложится в одноименную борозду на медиальной поверхности proc.mastoideus, затем прободает фасцию и проходит в кожно-апонев-ротическом лоскуте в медиальном направлении в проекции границы волосистой части головы. Она используется в качестве типичной артерии-донора при создании экстра-интракраниального микроанастомоза между бассейном НСА и ветвями мозжечковой артерии.
Остальные ветви играют меньшую роль и участвуют в формировании коллатерального кровообращения между каротидным и вертебробазилярным бассейнами или между каротидными бассейнами.
При остром или систематическом снижении кровотока по одной из магистральных артерий головного мозга, недостаточность кровообращения компенсируется комплексом мер, среди которых важное место занимает формирование коллатерального кровообращения. При поражении ОСА коллатеральный кровоток экстракраниального уровня формируется из контралатеральной ОСА (через систему верхних щитовидных артерий, через бассейны НСА – aa.facialis, aa.lingualis, aa.maxilaris и т.д.), из вертебробазилярного бассейна (через систему верхних / нижних щитовидных артерий, щито-шейный ствол – восходящая артерия шеи / бассейн НСА). Коллатеральное кровообращение при поражении ВСА будет рассмотрено ниже.
Анатомическое строение интракраниальных отделов каротидного и вертебробазилярного бассейнов также представляет большую важность (
1 – ОСА; 2 – ВСА; 3 – Сифон ВСА; 4 – ПМА; 5 – СМА»>рис. 5).
Войдя в canalis carotis, ВСА идет в нем вначале вертикально, затем делает изгиб, принимает горизонтальное направление и у верхушки височной кости входит в полость черепа. В костном канале ВСА отдает сонно-барабанные ветви, питающие надкостницу канала, внутреннее ухо.
Выйдя из канала, ВСА направляется медиально вверх, ложится между двумя листками твердой мозговой оболочки, делая S-образный изгиб, вступает в пещеристую пазуху (sinus cavernosus). Эта часть ВСА получила название «сифон». От задней полуокружности сифона ВСА отходит ряд мелких и непостоянных артерий, питающих структуры основания мозга. В ряде случаев через них осуществляется коллатеральное кровообращение из контралатерального бассейна. Выйдя из кавернозного синуса ВСА делает второй изгиб выпуклостью вперед и отдает первую крупную ветвь – глазничную артерию (a.ophthalmica). Последняя, вместе со зрительным нервом проникает в полость глазницы, где отдает свои ветви глазному яблоку и его мышцам, твердой мозговой оболочке, а также анастомозирует с артериями бассейна НСА, формируя глазничный анастомоз.
Далее ВСА поворачивается кзади, отдавая две постоянные, относительно крупные ветви: заднюю соединительную артерию (ЗСА) (a.communicans posterior) и затем переднюю артерию сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior). Далее ВСА делится на две крупные концевые артерии: переднюю мозговую артерию (ПМА – a.cerebri anterior) и среднюю мозговую артерию (СМА)(a.cerebri media). ПМА отходит от ВСА под прямым углом в переднемедиальном направлении, дорсальнее зрительного нерва, проникает в продольную борозду мозга, где анастомозирует с контралатеральной ПМА через поперечно расположенный анастомоз – переднюю соединительную артерию (ПСА). Проксимальнее или на уровне отхождения ПСА от ПМА отходит группа сосудов, наиболее крупная из которых – возвратная ветвь (a.Heubner). Впервые описанная Heubner (1874 г.) она уникальна среди артерий, так как дублирует сосуд, из которого исходит, сопровождая ПМА на довольно большом протяжении, прежде чем войти в мозг, где анастомозирует с глубокими ветвями СМА. Более дистальная часть ПМА идет в продольной борозде, огибает колено мозолистого тела и далее идет в дорсальном направлении, где периферические ветви передней мозговой артерии анастомозируют с периферическими ветвями задней мозговой артерии.
Сегмент ПМА, участвующий в формировании виллизиева круга имеет обозначение А-1 (от ВСА до отхождения ПСА), сегмент, расположенный сразу дистальнее ПСА – А-2.
ПМА снабжает кровью всю внутреннюю поверхность лобной и теменной доли, большую часть мозолистого тела, а также первую и вторую лобные извилины и верхнюю часть центральных извилин.
Средняя мозговая артерия – самая крупная среди ветвей ВСА и является как бы продолжением ВСА. На расстоянии нескольких миллиметров от своего начала она погружается в сильвиеву борозду, где распадается на конечные ветви второго, третьего порядка и корковые ветви. СМА питает центральные узлы полушария и внутреннюю капсулу, всю латеральную поверхность полушария (за исключением областей, питаемых ПМА и ЗМА). Таким образом СМА снабжает кровью двигательную зону коры, ее чувствительную зону, центры речи и корковый центр слуха.
При окклюзирующем поражении каротидного бассейна большую роль начинает играть вертебробазилярный бассейн. Интракраниальная вертебробазилярная система берет свое начало от четвертых порций двух позвоночных артерий (ПА – a.vertebralis). Вступив в полость черепа, ПА ложится на скат (clivus), под продолговатым мозгом направляется к средней линии и близ заднего края моста сливается с контралатеральной ПА, образуя непарную основную артерию (a.basilaris).
А.basilaris идет вдоль средней линии вентральной поверхности варолиева моста и на уровне его переднего края делится на две парные задние мозговые артерии (ЗМА – a.cerebri posterior).
Задние мозговые артерии идут в дорсолатеральном направлении, огибают ножки мозга и переходят на дорсальную поверхность ствола. На уровне четверохолмия они направляются назад и делятся на корковые ветви, снабжающие кровью в основном затылочную долю и медиально-нижнюю поверхность височной.
Сегмент ЗМА, участвующий в формировании виллизиева круга, имеет обозначение Р-1 (от основной артерии до отхождения ЗСА), сегмент, расположенный сразу дистальнее ЗСА, – Р-2.
Табл.1. Диаметр, длина и число интракраниальных перфорирующих ветвей (по A.L. Rhoton, 1990)
| Диаметр (мм) | Длина (мм) | Число ветвей | |||||
| Средний | Разброс | Средний | Разброс | Средний | Разброс | ||
| Внутренняя сонная артерия | 4,3 | 2,5 — 7,0 | 2,3 | 0 — 6 | |||
| Передняя мозговая артерия (А1) | 2,6 | 0,9 — 4,0 | 12,7 | 7,2 — 18,0 | 8,0 | 2 — 15 | |
| Передняя соединительная артерия | 1,5 | 0,2 — 3,4 | 2,6 | 0,3 — 7,0 | 1,6 | 0 — 4 | |
| Возвратная артерия (a.Hubner) | 1,0 | 0,2 — 2,9 | 4,2 | 0 — 12 | |||
| Задняя соединительная артерия | 1,3 — 3,1 | 0,3 | 12,6 — 23,0 | 7,0 | 7,0 | 4 — 12 | |
| Средняя мозговая артерия (М1) | 3,9 | 2,4 — 4,6 | 9,0 | 4 — 19 | |||
| Задняя мозговая артерия | Сегм. Р-1 | 2,6 | 0,9 — 4,0 | 7,0 | 3,0 — 20,0 | 4,1 | 1 — 13 |
| Сегм. Р-2 | 2.7 | 1.6 — 4.0 | |||||
| Базилярная артерия | 4.1 | 3.0 — 5.5 | 32.0 | 15.0 — 40.0 | 8.0 | 3 — 18 | |
| Верхняя мозжечковая артерия | 1,9 | 0,9 — 3,0 | — | — | 4,0 | 1 — 12 | |
Строение интракраниального сосудистого русла достаточно вариабельно. При этом различия касаются не только длин и диаметров артерий, но и их анатомического строения. Эти особенности рассмотрены ниже.
Источник