Бассейн правой коронарной артерии

Бассейн правой коронарной артерии

Примерно 30% смертей в экономически развитых странах Запада происходят в результате повреждений коронарных артерий. Практически все пожилые люди этих стран страдают, по меньшей мере, от нарушений коронарного кровотока. В связи с этим для понимания этой важной медицинской проблемы необходимо изучение нормальной и патологической физиологии коронарного кровообращения .

Коронарные артерии

а) Анатомия и физиология коронарного кровоснабжения. На рисунке выше показано сердце и его коронарная система. Обратите внимание, что главные коронарные артерии расположены на поверхности сердца, а мелкие артерии проникают с поверхности в толщу мышечной массы. Через эти артерии и осуществляется кровоснабжение миокарда. И только 1/10 мм внутренней эндокардиальной поверхности сердечной мышцы снабжается кровью прямо из полостей сердца, т.е. этот источник кровоснабжения очень мал.

Левая коронарная артерия снабжает кровью преимущественно переднюю и боковую стенки левого желудочка; правая коронарная артерия снабжает кровью правый желудочек, а также заднюю стенку левого желудочка (у 80-90% людей).

Большая часть венозной крови от левого желудочка поступает в правое предсердие через коронарный синус. Кровоток через коронарный синус составляет почти 75% общего коронарного кровотока. Большая часть венозной крови от правого желудочка поступает через мелкие передние коронарные вены непосредственно в правое предсердие, не вливаясь в коронарный синус. И совсем небольшая часть венозной крови возвращается в сердце по мельчайшим тебезиевым венам, которые открываются прямо во все полости сердца.

б) Нормальный коронарный кровоток. Коронарный кровоток у человека в состоянии покоя равен примерно 225 мл/мин, что составляет 4-5% общего сердечного выброса.

Во время тяжелой физической нагрузки сердечный выброс у молодых здоровых людей увеличивается в 4-7 раз, причем на фоне увеличения артериального давления. Следовательно, работа, производимая сердцем в разных условиях, может увеличиваться в 6-9 раз. В то же время коронарный кровоток увеличивается в 3-4 раза, чтобы удовлетворить возросшие метаболические потребности миокарда. Увеличение кровотока не соответствует увеличению рабочей нагрузки на сердце. Это значит, что отношение энергозатрат к величине коронарного кровотока возрастает.

Следовательно, должна возрасти эффективность использования энергии миокардом для компенсации относительной недостаточности коронарного кровотока.

Фазовые изменения кровотока в коронарных капиллярах левого желудочка у человека во время систолы и диастолы (экстраполяция данных, полученных в экспериментах на собаках)

1. Фазовые изменения коронарного кровотока в течение систолы и диастолы. Эффект компрессии коронарных сосудов сердечной мышцей. На рисунке выше показаны изменения тока крови через капиллярную сеть левого желудочка человека во время систолы и диастолы (данные экстраполированы из экспериментов на животных). Обратите внимание, что капиллярный кровоток левого желудочка падает до очень низких величин во время систолы, в то время как во всех сосудистых областях организма кровоток во время систолы увеличивается. Причиной снижения кровотока является мощное сокращение миокарда левого желудочка и сдавление сосудов, проходящих в толще миокарда, во время систолы.

Во время диастолы, когда сердечная мышца расслабляется и кровь в капиллярную сеть поступает свободно, кровоток увеличивается.

В правом желудочке кровоток через коронарные капилляры также испытывает фазные изменения, однако сила сокращения правого желудочка гораздо меньше, поэтому изменения кровотока во время систолы выражены слабее, чем в левом желудочке.

Схема эпикардиальных, внутримышечных и эндокардиальных коронарных сосудов

2. Сравнение эпикардиального и эндокардиального коронарного кровотока. Влияние внутрисердечного давления. На рисунке представлена схема коронарных сосудов, находящихся в сердечной мышце на разной глубине. Эпикардиаяьные коронарные артерии, расположенные на наружной поверхности сердца, снабжают кровью большую часть миокарда. Мелкие внутримышечные артерии являются веточками эпикардиальных артерий; они пронизывают миокард стенки сердца. Под эндокардом расположены сплетения субэндокардильных артерий. Во время систолы кровь протекает через субэндокардиальные артериальные сплетения левого желудочка, в то время как внутримышечные коронарные артерии сдавливаются мощным сокращением стенки желудочка.

Однако уменьшение кровотока в них компенсируется разветвленной системой субэндокардиальных сплетений. Далее в этой главе увидим, что различие в интенсивности кровотока через эпикардиальные и эндокардиальные артерии играет важную роль в развитии некоторых вариантов коронарной ишемии.

Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Бассейн правой коронарной артерии

Артерии сердца — аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. ,

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus.

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу.

Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца

Внутриорганные артерии сердца: от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares), ветви желудочков (rr. ventriculares), перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores). Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ‘ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Источник

Бассейн правой коронарной артерии

а) Сокращения:
• Левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА)
• Левая огибающая артерия (ЛОА)
• Задняя нисходящая артерия (ЗНА)
• Правая венечная артерия (ПКА)
• Заднелатеральная артерия (ЗЛА)
• Большая вена сердца (ВВС)
• Верхняя полая вена (ВПВ)

б) Определение:
• Венечная борозда: предсердно-желудочковая борозда

На рисунке показаны ветви венечных артерий. Левая венечная артерия делится на левую переднюю нисходящую артерию (ЛПНА) и левую огибающую артерию (ЛОА). ЛПНА проходит в передней межжелудочковой борозде и отдает перегородочные межжелудочковые ветви межжелудочковой перегородке и диагональные ветви—свободной стенке левого желудочка. ЛОА отдает ветви тупого края боковой стенке левого желудочка. Правая венечная артерия (ПКА) проходит в правой венечной борозде и отдает ветвь артериального конуса, ветвь синусно-предсердного узла (у 60% людей), передние ветви к свободной стенке правого желудочка, а также ветвь острого края. Затем она огибает нижний край сердца и делится на заднюю нисходящую артерию (ЗНА) и заднелатеральную артерию (правый тип кровоснабжения сердца). На рисунке показана анатомия венечных артерий при правом типе кровоснабжения сердца, вид сзади. ПКА проходит в правой венечной борозде и делится на две концевые ветви: ЗНА и заднелатеральную артерию (ЗЛА). ЗНА проходит в задней межжелудочковой борозде. ЛОА простирается вдоль левого края сердца и заканчивается ветвью тупого края. Тип кровоснабжения сердца классифицируется как правый, если ПКА отдает ЗНА и по крайней мере одну ветвь ЗЛА. Тип кровоснабжения сердца классифицируется как левый, если ЛОА отдает обе артерии (ЗНА, ЗЛА). Если же ПКА отдает ЗНА, а ЛОА отдает заднелатеральную ветвь(-и), то тип кровоснабжения сердца классифицируется как сбалансированный (кодоминантный). Для томографической визуализации левого желудочка Комитетом по визуализации сердца Консульства по клинической кардиологии Американской ассоциации сердца были приняты семнадцать стандартизованных сегментов его миокарда. Названия сегментов миокарда отражают их расположение относительно длинной и короткой осей левого желудочка. Локализация сегментов вдоль длинной оси левого желудочка обозначается терминами «базальный», «средний» и «верхушечный». С учетом циркулярного расположения сегментов на диаграмме типа «мишени» базальный отдел (сегменты 1-6) и средний отдел (сегменты 7-12) разделяются на шесть сегментов, которые занимают секторы по 60° каждый. Верхушечный отдел (сегменты 13-16) разделяется на четыре сегмента, которые занимают секторы по 90° каждый. Сегментом 17 является верхушка сердца. Место прикрепления стенки правого желудочка к левому желудочку используется для отделения перегородки от передней и нижней стенок левого желудочка. На рисунке показаны сегменты миокарда левого желудочка и распределение венечного кровотока по этим сегментам. Сегментация миокарда левого желудочка используется для оценки перфузии миокарда, функции левого желудочка и анатомии венечных сосудов. Перфузию и функцию миокарда можно оценить с помощью методов радионуклидной диагностики (ОФЭКТ сердца) и МРТ сердца. На первых трех короткоосевых срезах, полученных при проведении КТ с контрастированием, представлена стенка левого желудочка на уровне базального, среднего и верхушечного отделов. На четвертом изображении, полученном при проведении того же исследования, представлена стенка левого желудочка на вертикальном длинноосевом реформатированном срезе для отображения верхушки. Различные цвета обозначают бассейны кровоснабжения соответствующих венечных артерий. ЛПНА питает передние отделы перегородки, переднюю стенку и, в большинстве случаев, верхушку сердца. На короткоосевом срезе на уровне базального и среднего отделов зона ее кровоснабжения обычно занимает участок от 9-ти до 1-го часа условного циферблата. ЛОА питает латеральные отделы стенки, обычно на участке от 2-х до 4-х часов. ПКА кровоснабжает сегменты нижней стенки и задние отделы перегородки, обычно на участке от 5-ти до 8-ми часов. Однако следует подчеркнуть, что в клинической практике наблюдается большое разнообразие распределения венечного кровотока.

Артерии сердца

а) Венечные артерии:
• Правая и левая венечные артерии:
о Каждая отходит от соответствующего синуса аорты (синуса Вальсальвы)
• Ветви венечных артерий обычно считаются терминальными артериями:
о Сегменты миокарда кровоснабжаются преимущественно сегментарными ветвями венечных артерий о Возможно развитие коллатерального кровообращения
• Типы кровоснабжения сердца:
о Определяется артерией(-ями), отдающей ЗНА и ЗЛА:
— Правый тип кровоснабжения: ПКА отдает обеартерии(85% случаев)
— Левый тип кровоснабжения: ЛОА отдает обеартерии (7,5%)
— Сбалансированный (кодоминантный) тип кровоснабжения: ПКА отдает ЗНА, а ЛОА отдает ЗЛА (-7,5%)

На изображениях, полученных при катетеризационной ангиографии, представлены венечные артерии сердца у пациента 48 лет, который поступил в лечебное учреждение с болью в груди. Из-за наложения ветвей венечных артерий необходимо получить несколько рентгенографических проекций, более подробно отображающих различные сегменты. Первое изображение является каудальной левой передней косой проекцией (ЛПКП), которая позволяет визуализировать бифуркацию главного ствола левой венечной артерии на ЛПНА и ЛОА. ЛПНА в этой проекции выглядит укороченной, в то время как ЛОА и ее ветви тупого края визуализируются правильно. Краниальная ЛПКП: представлены ЛПНА и ее диагональная ветвь. ЛОА и ее ветви тупого края на данной проекции дифференцируются плохо. Каудальная правая передняя косая проекция (ППКП): визуализируются отхождение ЛПНА и ЛОА от главного ствола левой венечной артерии. Диагональная ветвь ЛПНА проецируется над ЛПНА. Обратите внимание на перегородочные межжелудочковые ветви ЛПНА. Краниальная ППКП позволяет отделить ЛПНА от ее диагональной ветви. Визуализация ЛОА затруднена, но ее ветви тупого края дифференцируются хорошо. Первое из двух изображений, полученных во время инъекции контрастного вещества в ПКА. Краниальная ЛПКП: представлены ветви ПКА и ее бифуркация на ЗНА и заднелатеральную артерию. В данной проекции ветвь острого края накладывается на ПКА. ППКП, краниальная проекция: представлены ветви ПКА. Ветвь артериального конуса обычно является первой ветвью и питает выносящий тракт легочного ствола. Ветвь острого края на данной проекции отделена от ПКА. Первое из трех изображений (объемный рендеринг) венечных артерий. На этом изображении вида сверху (при цифровой обработке удален легочный ствол) визуализируются истоки венечных артерий. Правая венечная артерия начинается от правого венечного синуса. Короткий главный ствол левой венечной артерии начинается от левого венечного синуса и делится на ЛПНА, которая проходит в передней межжелудочковой борозде, и ЛОА, которая проходит в левой венечной борозде. Объемный рендеринг, задний косой вид: наблюдается круг, образованный ПКА и ЛОА, каждая из которых проходит в соответствующей венечной борозде. Фронтальный косой вид: визуализируется отхождение ПКА от правого венечного синуса. ПКА проходит справа от легочной артерии (удалена при цифровой обработке изображения) и достигает правой венечной борозды (предсердно-желудочковая борозда). На первом из трех изображений (объемный рендеринг), полученных у пациента с правым типом кровоснабжения сердца визуализируется ветвь артериального конуса, которая обычно является первой ветвью ПКА, питающей выносящий тракт легочного ствола. Ветвь острого края начинается в месте перехода среднего сегмента ПКА в дистальный и питает переднюю стенку правого желудочка. Фронтальный вид: ветвь артериального конуса и ветви острого края. По мере прохождения в венечной борозде ПКА также отдает несколько ветвей к свободной стенке правого желудочка. Аксиальный вид на уровне основания сердца: две концевые ветви ПКА при правом типе кровоснабжения сердца (встречается у 85% популяции). ЗЛА питает заднелатеральные отделы стенки левого желудочка, в то время как ЗНА отклоняется и проходит в задней межжелудочковой борозде. Первое из трех изображений (объемный рендеринг), полученных у пациента елевым типом кровоснабжения сердца. Фронтальный косой вид: визуализируется общее начало ПКА и ветви артериального конуса от правого венечного синуса. ПКА имеет малую длину и оканчивается, не достигая задней межжелудочковой перегородки. Фронтальный косой вид: ветви левой венечной артерии. ЛПНА имеет большую длину и огибает верхушку сердца. ЛОА также имеет большую длину и проходит в левой венечной борозде, достигая задней межжелудочковой борозды. Вид сердца со стороны диафрагмы: визуализируется ЛПНА, которая огибает верхушку сердца, кровоснабжая ее и передние отделы межжелудочковой перегородки. ЛОА отдает короткую ЗНА. Обратите внимание на отсутствие ПКА в правой венечной борозде. На первом из трех изображений в проекции максимальной интенсивности (ПМИ) визуализируются истоки обеих венечных артерий. ПКА отходит от правого венечного синуса и проходит вправо позади выходного тракта легочного ствола, достигая правой венечной борозды. Короткий главный ствол левой венечной артерии делится на ЛПНА и ЛОА. ПМИ системы левой венечной артерии, аксиальный косой срез: у другого пациента с ишемической болезнью сердца легкой степени тяжести визуализируется ЛПНА в передней межжелудочковой борозде и ЛОА в левой венечной борозде. Обратите внимание на легкую кальцификацию ЛПНА. При наклоне плоскости реконструкции левый венечный синус выглядит аневризмоподобным и скрывает устье левой венечной артерии. Тонкосрезовая ПМИ, венечный косой срез: у этого же пациента визуализируется ход ЛПНА в передней межжелудочковой борозде, а также кальцификация стенки сосуда. ПМИ, венечный косой срез: вертикальный ход ПКА в правой венечной борозде и две ее конечные ветви: ЗНА и ЗЛА. Это обычный вариант разветвления артерии при правом типе кровоснабжения сердца. Тип кровоснабжения сердца считается правым, если ПКА отдает ЗНА и, как минимум, желудочковую ветвь ЗЛА. ПМИ, аксиальный срез через основание сердца: горизонтальный ход ПКА к задним отделам межжелудочковой перегородки перед тем, как разделиться на ЗНА и заднелатеральную желудочковую артерию. ЗНА проходит в задней межжелудочковой борозде. ПМИ-изображения полезны в оценке хода артерии, однако для диагностики артериального стеноза не следует использовать только этот метод, поскольку в плоскости реконструкции участки сужения просвета сосуда могут быть замаскированы контрастированным участком. ПМИ, венечный косой срез: визуализируется самостоятельное устье ветви артериального конуса, которая ответвляется непосредственно от правого венечного синуса, а не от ПКА. ПМИ, аксиальный косой срез: у другого пациента отмечается, чтоПКА берет начало от левого венечного синуса и проходит между аортой и легочным стволом. Эта межартериальная позиция ПКА выявлена у 0,1% пациентов, прошедших процедуру катетеризационной коронарографии. Приблизительно у 30% пациентов такое состояние связано с внезапной смертью, которая может быть обусловлена компрессией правой венечной артерии между легочной артерией и аортой, особенно, во время физической нагрузки, когда происходит дилатация аорты. В силу своих возможностей многоплоскостной визуализации КТ-коронарография особенно хорошо подходит для оценки врожденных аномалий венечных артерий и вариантов венечного кровообращения. Первая из трех МР-томограмм в режиме двойной инверсии-восстановления (ИВ), полученных у пациента 70 лет с жалобами на боль в груди. Сагиттальный срез через корень аорты: визуализируется сегмент одиночной венечной артерии, отходящей от правого венечного синуса. Главный ствол левой венечной артерии отходит от общего ствола и направляется вверх. Сагиттальный срез: визуализируется правая венечная артерия, которая имеет нормальный ход. Аксиальный срез: визуализируется главный ствол левой венечной артерии (после огибания легочного ствола спереди), которая делится на ЛПНА и ЛОА. ЛПНА проходит в передней межжелудочковой борозде. ЛОА, имеющая более длинный ход, проходит в верхней части передней межжелудочковой борозды (где в норме залегает ЛПНА), а затем изгибается и занимает свое нормальное расположение в левой венечной борозде. Два изображения пациентов с D-транспозицией магистральных сосудов, которым в младенчестве была выполнена операция артериального переключения. На первом изображении в ИМИ визуализируется одиночная венечная артерия, начинающаяся от правого венечного синуса. Эта артерия делится на левую венечную артерию и собственно ПКА, которая продолжается в ожидаемом направлении хода ПКА. У данного пациента аномальная левая венечная артерия огибает легочный ствол спереди. Одиночная ПКА с аномальной левой венечной артерией, проходящей впереди легочного ствола, встречается у 10% пациентов с D-транспозицией магистральных сосудов. Обратите внимание на расположение легочного ствола справа и впереди аорты. На изображении (объемный рендеринг) у этого же пациента видно, что левая венечная артерия идет впереди легочного ствола. На ПМИ-изображении определяется аномальное отхождение левой венечной артерии от правой полулунной заслонки. Аномальная артерия проходит позади корня аорты (ретроаортальный ход). На ПМИ-изображении визуализируется аномальная правая венечная артерия, начинающаяся от левой полулунной заслонки. Аномальная артерия имеет щелевидное устье и ход между аортой и выносящим трактом правого желудочка (межартериальный ход). Эти два фактора при данной аномалии связаны с риском внезапной смерти.

б) Левая венечная артерия:
• Начинается от левого венечного синуса (синуса Вальсальвы)
• Проходит влево, позади легочного ствола, и делится на ЛПНА и ЛОА
• Иногда делится на ЛПНА, ЛОА и промежуточную ветвь:
о Промежуточная ветвь: также, как и первая диагональная ветвь ЛПНА, проходит по направлению к передним отделам левого желудочка
• Может отсутствовать:
о ЛПНА и ЛОА разобщенно отходят от левого венечного синуса
• ЛПНА:
о Располагается в передней межжелудочковой борозде и оканчивается вблизи верхушки сердца:
— Диагональные ветви отходят к передней свободной стенке левого желудочка (нумеруются в порядке отхождения от ЛПНА):
— Перегородочные ветви отходят к передней межжелудочковой перегородке (нумеруются в порядке отхождения от ЛПНА)
• ЛОА:
о Располагается в левой венечной борозде:
— Ветви тупого края отходят к боковым отделам левого желудочка (нумеруются в порядке отхождения от ЛОА)

в) ПКА:
• Начинается от правого венечного синуса (синуса Вальсальвы)
• Проходит вправо, позади легочного ствола, затем книзу по правой венечной борозде
• Проходит в правой венечной борозде между правым предсердием и правым желудочком к задней части межжелудочковой перегородки
• Ветви ПКА:
о Ветвь артериального конуса:
— Первая ветвь ПКА:
— Может начинаться непосредственно от правого венечного синуса
— Кровоснабжает выносящий тракт легочного ствола
о Ветвь синусо-предсердного узла:
— У 60% лиц начинается от проксимального отдела ПКА
— Может начинаться от проксимального отдела ЛОА
— Кровоснабжает синусно-предсердный узел
о Передние ветви к свободной стенке правого желудочка
о Ветвь острого края:
— Начинается в месте перехода среднего сегмента ПКА в дистальный
— Кровоснабжает свободную стенку правого желудочка
о ЗНА:
— Терминальная ветвь ПКА
— Проходит по задней межжелудочковой борозде
— Может огибать верхушку сердца для кровоснабжения передней межжелудочковой перегородки при малой длине ЛПНА
о ЗЛА (ретровентрикулярная артерия):
— Одна из двух терминальных ветвей ПКА
— Возможны различные варианты: от полного отсутствия до значительной длины с большим количеством ветвей, кровоснабжающих часть бассейна ЛОА
о Ветвь предсердно-желудочкового (ПЖ) узла:
— Чаще всего отходит от ПКА в качестве дистальной ветви вблизи «креста» сердца

На рисунке показана система венозного оттока от сердца. Большая вена сердца берет начало на верхушке сердца, проходите передней межжелудочковой борозде и отклоняется влево в венечной борозде, в конечном итоге открываясь в левый отдел венечного синуса. Косая вена левого предсердия проходите косом направлении по задним отделам левого предсердия, в конечном итоге сливаясь с большой веной сердца. Малая вена сердца проходит в венечной борозде и открывается в правые отделы венечного синуса. Средняя вена сердца начинается на его верхушке, проходит в задней межжелудочковой борозде и открывается в правые отделы венечного синуса. Передние вены сердца (три или четыре) открываются непосредственно в правое предсердие. Правая краевая вена может сливаться с малой веной сердца или непосредственно впадать в правое предсердие. Три изображения (объемный рендеринг), полученных при КТ-коронарографии, отражающие венозную систему венечного синуса. Левый боковой вид: большая вена сердца, которая сопровождает ЛПНА в передней межжелудочковой борозде, а затем изгибается и впадает в левый венечный синус, сопровождая ЛОА. Слияние большой вены сердца с косой веной левого предсердия (не визуализируется) является началом венечного синуса. Несколько вен левого желудочка сливаются в большую вену сердца. Задний вид: визуализируются крупные притоки венечного синуса: большая вена сердца, средняя вена сердца и задняя вена левого желудочка. Диафрагмальный вид: впадение венечного синуса в правое предсердие. Средняя вена сердца сопровождает ЗНА в задней межжелудочковой борозде. Три аксиальных изображения, полученных при КТ с контрастированием: определяется удвоение верхней полой вены (ВПВ). КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне верхушки дуги аорты: слева от дуги аорты визуализируется контрастированная трубчатая структура, представляющая собой левую ВПВ, в которую впадает левая плечеголовная вена. КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне верхних отделов правого предсердия: визуализируется правая ВПВ, впадающая в правое предсердие. Левая ВПВ расположена кзади и латеральнее стенки левого предсердия. КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне основания сердца: левая ВПВ впадает в венечный синус, который слегка расширен. Венечный синус дренируется в правое предсердие. Левая ВПВ представляет собой эмбриональную структуру, которая может сохраняться у взрослых как одиночная левая ВПВ или в виде удвоения ВПВ (у 0,3% здоровых взрослых и у 4,5% пациентов с врожденными пороками сердца). Рентгенография органов грудной клетки у пациента с дилатационной кардиомиопатией и бивентрикулярной стимуляцией для ресинхронизирующей терапии. На рентгенограмме органов грудной клетки в переднезадней проекции визуализируется проводник стимулятора левого желудочка, идущий от правого предсердия ретроградно в венечный синус, через большую вену сердца и в переднюю вену желудочка. Положение проводника в венечном синусе указывает на косую ориентацию венечного синуса в коронарной борозде. Рентгенография в боковой проекции: расположение и ориентация венечного синуса. Длительное нарушение проводимости у пациентов с сердечной недостаточностью приводит к асинхронному сокращению желудочков и снижению сердечного выброса. Бивентрикулярный стимулятор позволяет добиться синхронизации сокращения желудочков и нормализации сердечного выброса. Стимуляция левого желудочка осуществляет через венечный синус.

Вены сердца

а) Вены сердца:
• Вены сердца могут быть разделены на три группы: О Венечный синус и его притоки:
— Является наибольшей венозной структурой сердца и часто оценивается при различных методах обследования сердца
о Передние вены сердца:
— Обеспечивают основной венозный отток от передней стенки правого желудочка
— 3-4 мелкие вены, которые в конечном итоге дренируются в полость правого предсердия:
Отдельная вена может открываться непосредственно в полость правого предсердия, либо прежде, чем впадать в правое предсердие вены могут сливаться, образуя общий венозный ствол
Относительно постоянной веной является правая краевая вена, которая поднимается вдоль правого края сердца
о Тебезиевы вены:
— Несколько мелких вен, которые осуществляют субэндокардиальный венозный отток
— Состоят из эндотелиальных клеток, переходят в эндотелиальную выстилку камер сердца

б) Венечный синус:
• Широкий венозный канал в задней части венечной борозды, который впадает в правое предсердие
• Является продолжением БВС:
о Продолжение БВС в венечный синус характеризуется присоединением косой вены левого предсердия (вены Маршалла) снаружи и заслонки Вьессена внутри
• БВС (левая венечная вена):
о Продолжение передней межжелудочковой вены
о Проходит вдоль левой предсердно-желудочковой борозды параллельно ЛОА
о В конечном итоге впадает в венечный синус
• Средняя вена сердца (задняя межжелудочковая вена):
о Лежит в задней межжелудочковой борозде рядом с ЗНА
о Впадает в нижнюю часть венечного синуса тотчас проксимальнее места его впадения в правое предсердие
• Малая вена сердца (правая венечная вена):
о Присутствует не всегда
о Сопровождает ветвь острого края
о Лежит в правой предсердно-желудочковой борозде
о Открывается в венечный синус или напрямую в полость правого предсердия
• Левая краевая вена:
о Проходит вблизи ветви тупого края вдоль боковых отделов левого желудочка
о Впадает в ВВС или непосредственно в венечный синус
• Задняя вена левого желудочка:
о Обеспечивает венозный отток от диафрагмальной и боковой стенок левого желудочка, и, в большинстве случаев, впадает в венечный синус
— В редких случаях вена также может впадать в ВВС
о Может быть одиночным крупным сосудом или состоять из нескольких вен меньшего размера
• Косая вена левого предсердия:
о Проходит по задней поверхности и левым отделам левого предсердия
о Расположена в рудиментарной складке, известной как связка Маршалла, которая является остатком зародышевой левой ВПВ о Может сохраняться в качестве левой ВПВ

Лучевая визуализация артерий и вен сердца

Рекомендации по визуализации:
• Катетеризационная ангиография остается «золотым стандартом» визуализации венечных артерий:
о Инвазивная процедура
о Главным преимуществом является возможность выполнять оперативные вмешательства на венечных артериях при обнаружении их стеноза
• КТ-коронарография набирает популярность как превосходная неинвазивная методика для визуализации венечных артерий
о Хорошая корреляция с катетеризационной ангиографией:
— Большинство исследований демонстрируют совпадение порядка ± 20%
— Имеет место тенденция переоценивать (а не недооценивать) степень стеноза просвета сосуда
о Высокие чувствительность, специфичность, точность и отрицательное прогностическое значение при ишемической болезни сердца:
— Ложноположительные результаты чаще всего встречаются при низком качестве изображений:
Двигательные артефакты
Высокий уровень «шума» на изображениях
о Особенно хорошо подходит для выявления аномалий развития венечных артерий:
— Возможности многоплоскостной визуализации
• Комитетом по визуализации сердца Консульства по клинической кардиологии Американской ассоциации сердца были приняты номенклатура и стандарт по сегментарному делению миокарда:
о Для левой стенки желудочка была принята стандартная 17-сегментная модель:
— Используется для оценки перфузии миокарда, функции левого желудочка и анатомии венечных сосудов
о На диаграмме типа «мишень» сегменты базального (сегменты 1-6) и среднего (сегменты 7-12) отделов занимают секторы по 60° каждый
о Сегменты верхушечного отдела (сегменты 13-16) занимают секторы по 90° каждый
о Верхушка сердца является сегментом 17

Анатомические варианты нормы и клинические особенности

а) Аномалии венечных артерий:
• Выявляются на 1% венечных ангиограмм
• Отхождение венечной артерии от противоположного или невенечного синуса и ее аномальный ход:
о Выявлено четыре типа аномального отхождения венечных артерий:
— ПКА отходит от левого венечного синуса
— ЛКА отходит от правого венечного синуса
— ЛОА или ЛПНА отходит от правого венечного синуса
— ЛКА или ПКА (или ветвь любой из этих артерий) отходит от невенечного синуса
• Аномальный ход венечной артерии:
о Межартериальный (т. е. между аортой и легочной артерией):
— Может вызвать внезапную смерть, предположительно, из-за снижения венечного кровотока во время физической нагрузки → инфаркт миокарда
— Может встречаться при аномалиях хода ЛПНА или ПКА
о Ретроаортальный
о Препульмональный о Септальный (субпульмональный)
о К другим вариантам аномалий венечных артерий относятся их высокое отхождение, наличие более одного устья, одиночная венечная артерия
• Аномальное отхождение венечной артерии от легочной артерии:
о Наиболее часто встречается вариант, при котором ЛКА отходит от легочной артерии, а ПКА стандартно берет начало от аорты (синдром Бланда-Уайта-Гарланда)
о Клиническая значимость возникает после рождения вследствие снижения легочного сосудистого сопротивления и развития феномена межвенечного обкрадывания:
— Кровоток из аорты → ПКА → венечно-венечные коллатеральные артерии → левая венечная артерия (ретроградный ток) → легочная артерия
— Приводит к ишемии и инфаркту миокарда в бассейне кровоснабжения левой венечной артерии

б) Миокардиальный мостик:
• Наличие миокардиального тяжа, лежащего над сегментом венечной артерии
• Чаще всего локализуется на уровне среднего сегмента ЛПНА

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2020

Источник